作者：于沈敏，冷云飞，张鹏翼，李敏，蔡兵，李晓淼，慕小瑜
【摘要】 目的 对大段异体骨移植用于骨肿瘤保肢治疗及其相关问题进行分析讨论。方法 采用大段异体骨修复骨肿瘤瘤段切除后骨缺损5例，术后X线及同位素骨扫描评定骨愈合，并评估其功能恢复情况。结果 手术后3～6个月在X线片显示牢固的生物固定(坚强的外骨痂或已骨性连接)、99mTc-MDP骨扫描图像显示异体骨早期代谢活跃，2年后逐渐恢复正常。结论 同种异体骨半关节移植治疗股骨远端肿瘤术后观察移植骨与自体骨愈合，关节功能重建方面到达良好表现。
【关键词】 同种异体骨；半关节移植；骨肿瘤；保肢手术
【Abstract】 Objective To analyse and discuss on using of hemi-articular allograft transplantation in treatment of distal femoral tumor.Methods Hemi-articular allograft transplantation was used in reconstruction for the distal femoral defect after tumor resection in 6 cases.After operation，X-ray and 99mTc-MDP bone imaging were taken to value the bone-healing and functional recovery.Results Three to six months after operation，X-ray showed firm healing(strong external callus or synostosis).99mTc-MDP bone imaging showed active bone metabolism in allografts early and resume normal by degree 2 years after operation.Conclusion Bone-healing and reconstruction of joint function is observed after operation by the methods.
【Key words】 allograft；hemi-articular transplantation；bone tumor；limb sparing
20世纪80年代以后，对肢体骨肿瘤的治疗已倾向于围绕保肢开展的综合治疗［1］，手术作为主要治疗手段的实施，需要兼顾解决两个问题，即肿瘤病灶的彻底切除及肢体功能的保留。肿瘤病灶彻底切除后遗留骨质缺损的修复重建恰当与否，直接影响到保留肢体功能的恢复。因此，遵循治疗个体化原则，选择一种合适的重建方法尤为重要。随着同种异体骨免疫学研究的进展和现代冷藏技术的提高，深低温冷冻保存大段同种异体骨较广泛地应用于骨肿瘤患者保肢手术中，其5年生存率不仅与截肢手术相比无差异，而且保存了肢体的完整性和功能，提高了患者的生活质量［2］。自2003年以来，笔者采用深低温冷冻大段同种异体骨修复骨肿瘤瘤段切除后骨缺损5例，效果较满意，本文着重对大段异体骨移植用于骨肿瘤保肢治疗及其相关问题进行分析讨论。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2003年2月～2004年9月，采用大段异体骨修复骨肿瘤瘤段切除后骨缺损5例，男3例，女2例；年龄26～78岁，平均28.8岁。左侧肢体2例，右侧肢体3例。从肢体出现症状(如酸痛、包块、骨折)至入院手术，时间为2天～3年。
1.2 骨肿瘤病理分型情况 根据患者全身情况，结合临床X线片、CT、骨扫描及病理活检等资料判定肿瘤外科分期。病理类型：骨肉瘤1例，骨巨细胞瘤2例，软骨肉瘤1例，恶性纤维组织细胞瘤1例。
1.3 骨肿瘤发生部位与异体骨移植类型 5例肿瘤均发于股骨远端，右侧3例，左侧2例；内髁3例，外髁2例。全部采用大块同种异体股骨髁移植，植入长度20～25cm。平均23.5cm。
1.4 异体骨的来源及术中处理 本组同种异体骨来源于新鲜尸体骨，置于－80℃深低温冰箱保存。当术中瘤段骨切除后，将术前已选择好的备用深低温保存同种异体骨放入50℃～60℃温水中逐渐复温，时间15～20min。同时尽量刮除髓腔内骨髓脂肪，切除关节软骨，用75％酒精浸泡30min脱脂，再用盐水反复冲洗，修剪骨段多余的软组织。
1.5 手术方法 (1)膝上前外侧切口入路，充分显露病灶并彻底切除肿瘤，同时切除前后交叉韧带及半月板，取切除肿瘤后的边缘组织及髓腔组织做冰冻病理检查，确定有无残留瘤组织。(2)将处理好的异体骨段植入，选择合适内固定。采用“V”型截骨1例，“乙”型截骨4例，异体骨不规则钻孔，增加其与宿主接触面积。本组5例中，钢板固定4例，交锁型髓内钉固定1例。(3)软组织重建：用不吸收丝线或钢丝将股四头肌肌腱、内外侧副韧带、关节囊等主要组织附着固定，维持膝关节的稳定性。术中胫骨上端软组织覆盖较困难，本组通常在骨断端保留部分正常骨膜，形成骨膜袖套，包绕移植骨段。(4)术后处理：石膏固定于关节功能位6周，使用抗生素3个月，以防感染。解除外固定后行关节功能锻炼，并逐渐进行负重行走练习。
2 结果
5例患者全部得到随访，随访时间8个月～2年，平均1.8年。骨肉瘤病例发生肺部转移死亡，发现转移时间为术后6个月。其余4例患者随访期间均未发现复发及转移，短期生存良好。
2.1 异体骨愈合情况 将X线片显示牢固的生物固定(坚强的外骨痂或已骨性连接)为本组骨愈合评定标准；将术后12个月X线片显示宿主骨与移植骨结合部仍清晰，无骨痂生长，宿主骨端硬化为本组骨不连评定标准。5例其中4例骨愈合，1例骨不连。愈合时间3～6个月，平均4．8个月(见图1)。
图1 患者，男，40岁，右股骨下段肿瘤伴病理性折，术后病理证实为恶性纤维组织细胞瘤。术前X线片（la）;采用同种异体股骨下段置换 钢板内固定术治疗（lb）；术后4个月X线可见异体骨与宿主骨之间间隙模糊，骨痂形成通过（lc）；样后2年X线可见异体骨与宿骨呈骨性愈合（ld）
2.2 异体骨愈合后X线、组织活检及ECT检查 X线显示异体骨移植后结合部逐渐有外骨痂连接，常于3～6个月达生物学愈合。此后异体骨段骨吸收仍持续存在，且于术后6～18个月骨吸收最活跃。2例术后2年在取出内固定时于股骨外髁部进行移植骨段活检，用骨刀凿取1cm×1cm×0.5cm大小骨块，深达骨髓腔。病理提示2例均有新骨形成，且与死骨交替存在。这2例分别于术后1个月及2年行99mTc-MDP骨扫描图像，结果显示，术后1个月移植骨段呈现核素高度浓聚，尤以结合部更为明显，2年后患肢与健侧对比放射性基本对称(见图2)。
2.3 功能恢复情况
