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Pna手术及盆底肌肉折叠术在肛门闭锁术后大便失禁中的应用 (1) |
| http://www.lunwenda.com 论文下载网 2008-04-16 佚名 浏览： 次 【打印论文】【收藏论文】 |
【摘要】 目的 了解Pna手术及盆底肌折叠术治疗无肛术后大便失禁的效果。方法 采用再次Pna手术和盆底肌折叠术治疗高中位无肛畸形术后大便失禁患儿9例(平均年龄6.3岁)。术中见9例患儿肛门和直肠均未穿过横纹肌复合体的中心，其中4例新生儿期行腹会阴肛门成形术的患儿，直肠偏于复合体的左侧或右侧，另外5例直肠偏于复合体的前方。术中将直肠重新固定在横纹肌复合体之中心。结果 术后随访半年到两年，显示患儿的排便控制功能均有改善，3 例术前临床评分为0者，术后增加到4～5分，2例术前1分者，术后增加到5分和6分，3例2分者增加到5～6分，另1例3分者增加到6分。肛门直肠测压显示：术前和术后肛管的静息压力变化不明显，而收缩压力增加显著，由术前的（30.8±16.4）mmHg增加到（52.7 ±11.1）mmHg。结论 直肠错过横纹肌复合体中心是高中位肛门畸形患儿术后大便失禁的病因之一。再次行
Pna手术和盆底肌折叠术可以改善患儿的排便控制功能。
【关键词】P～na手术
PnasApproach and Levator Ani Imbrication on Pos toperative Fecal Incontinence in Children with Imperforate Anus
【Abstract】 Objective To evaluate posterior sagittal anorectal pullthrough(Pna’s operation) and levator ani imbrication in the management of postoperat ive fecal incontinence in children with imperforate anus.Methods Incontinent children(n=9, mean age=6.3 ye ars) with high type imperforate anus were reconstructed using Pna’s approach and levator ani imbrication. Operative findings in a ll 9 children revealed that the anorectal canals were not positioned in the cent er of the muscle complex. In 4 patients who were operated on in neonatal period, the rectum was misplaced in the anterio-lateral posit ion. The remaining 5 had the rectum positioned anterior to the muscle complex. The second operation repos itioned the rectum in the center of the muscle complex.Results The patients were followed-up for 2 years. All 9 children showed some degree of improvement. Post-operatively the functional sc ores improved from 0 to 4-5 in 3 patients, from 1 to 5-6 in 2 patients, from 2 to 5-6 in 3 and from 3 to 6 in one. Anorectal manometry did not demonstrate signi ficant change in resting pressure but the contraction pressure improved from(3 0.8±16.4)mmHg to(52.7±11.1)mmHg post-operatively.Conclusions The study demonstrates that failure to positi on the rectum in the center of muscle complex is one of the causes of post-oper ative fecal incontinence in children with imperforate anus. Reconstruction using Pna’s approach and levator ani imbrication may improve the fecal continence.
【Key words】 Imperforate anus Fecal incontinence Pnaso peration Levator ani imbrication
大便失禁是高中位肛门闭锁患儿术后最常见的并发症之一，治疗方法有股薄肌移位［1 ，2］，臀大肌移位［3］，盆底肌折叠及脉冲电刺激器埋植等手术方法［4，5 ］，均有成功的疗效报告。Pna［6］手术自1980 年应用于治疗肛门闭锁后，患儿术后的排便控制功能有了显著的提高，此手术有良好显露横纹肌复合体（striated muscle complex）、层次清楚和损伤小等优点。本研究目的是采用Pna手术入路，了解肛门闭锁术后大便失禁患儿的直肠肛门与横纹肌复合体的关系，探讨重新将直肠肛门固 定于复合体中心后对患儿排便功能的影响。
资料与方法
一、一般资料
从1995年11月至1998年2月，治疗先天性肛门闭锁术后大便失禁患儿9例，男8例，女1例，平均年龄6.3岁（8个月至14岁）。其中高位畸形7例，中位畸形2例。4例患儿在新生儿期行肛门成形术，另5例在6个月至2岁期间行肛门成形手术。既往肛门成形术式包括腹会阴肛门成形术5例，骶会阴肛门成形术1例，会阴肛门成形术3例。采用王慧贞与李正［7］肛门功能临床评分标准测定本组患儿的排便功能：0分者3例，1分2例，2分3例，3分1例，平均1.2分。本组患儿中，2例于术前行结肠双孔造瘘术；其余7例未行任何粪流转位，但术前一天禁食、清洁洗肠及肠道抗生素准备。
二、手术方法
1. 患儿俯卧位，肛门直肠内洛合碘消毒后，直肠内填塞干纱布。在肛门的粘膜与皮肤交界处用1-0丝线缝合6-8针牵引线，在电刺激仪（50Hz，30～40mA）引导下，正中从骶骨中部至肛门开口后缘切开皮肤，沿肛缘环形切开。高中位肛门直肠畸形的盆底肌和肛门外括约肌纤维前后走行，而横纹肌复合体的纵行纤维起自盆底肌的内面，向下走行逐渐汇合，垂直穿过两侧外括约肌的中心，附着在会阴皮肤形成肛穴。沿中线将横纹肌复合体左右劈开，为了防止偏离，先游离尾骨，可见两侧耻骨尾骨肌附着点之中缝，从中伸入一直角钳尖到达盆底内面，挑起盆底肌沿中缝向下，劈开横纹肌复合体，提起直肠牵引线，以显示直肠与周围组织的界限。用电刀沿此界限切开，游离直肠。本组3例患儿合并直肠尿道瘘，游离直肠后行尿道瘘修补术。
在电刺激的引导下，可显示横纹肌复合体的前界和后界，从上至下对合缝合纵行肌的前界，再将直肠放于两侧纵行肌之间，最后缝合盆底肌及纵行肌的后界。此时直肠外口自然闭合。刺激肌肉，可见直肠位于左右肛门外括约肌收缩中心。本组5例患儿，肛门直肠位于横纹肌复合体的正前方，采用如上术式。另4例患儿，肛门直肠位于复合体的右前或左前侧，而复合体肌肉处于原始状态，游离直肠后即见复合体的侧面，直视下从盆腔侧沿纵行肌纤维探入止血钳，逐渐扩张形成一隧道，将直肠从中穿出。
2. 盆底肌肉折叠术：本组2例S3以下骶骨缺如，术中电刺激显示横纹肌复合体肌肉收缩力弱，肌纤维少，表明此肌肉发育不良，而盆底肌发育较好，行盆底肌折叠术。首先从尾骨松解耻骨尾骨肌的尾骨端，用电刀沿纤维分离约3～4cm，直达直肠两侧水平。先将一侧肌肉包绕直肠后壁与对侧肌肉缝合，再将另一侧肌肉在其上包绕缝到对侧肌肉上。缝合时将食指放入直肠，以肌肉区有紧缩感为恰好。盆底肌肉缺损处缝合两侧筋膜充填。
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