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多平面手术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(1) |
| http://www.lunwenda.com 论文下载网 2008-04-16 张庆泉 浏览： 次 【打印论文】【收藏论文】 |
【摘要】 治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)的各种手术不断改良和创新，多平面联合手术的实施受到关注。本文对OSAHS序列外科治疗中的鼻腔阻塞手术治疗、针对腭咽平面的腭咽成形术等、针对舌咽平面的舌根舌体减容技术和舌根迁徙技术、针对骨结构异常的下颌骨前移手术和上下颌骨前徙手术、气管切开术和上气道肿瘤所致的OSAHS的治疗等问题进行文献复习。 对多平面联合外科手术的选择、手术麻醉方式的选择、术后监护、多平面手术疗效评价以及当前存在的问题进行了讨论。
【关键词】 睡眠呼吸暂停低通气综合征 阻塞性 外科手术 治疗方法
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征( obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)的发生和发展与上气道的结构异常，如上气道狭窄、软组织塌陷性增强密切相关。各种上气道重建手术在OSAHS治疗中发挥着重要作用，目前比较公认的个体化、微创性、综合性、系统性的治疗原则越来越受到重视。首先，强调手术前应进行严格的评估，充分了解上气道的解剖结构、病理生理、全身疾病状况，明确病因，定位睡眠时的实际狭窄塌陷部位，设计有针对性的治疗方案。其次，在应用各种检查方法确定实际狭窄塌陷部位后，考虑上气道结构及其功能对OSAHS发生发展的实际影响，恢复上气道的正常通气功能，改善缺氧状态；同时尽量保留其基本结构，以维持生理功能，减少创伤和并发症。各种手术技术的改良和术式创新、多平面联合手术的实施，不仅使上气道通气截面积得以扩大，还更多关注了正常结构和生理功能的保留。此外，围手术期的处理和术后的综合治疗受到进一步的重视，健康生活的具体指导对提高OSAHS的远期手术疗效有重要意义［1］。有关全身疾病的治疗、手术风险的预先评估、围手术期的正压通气治疗、各种全身合并症的治疗等，有助于降低风险和手术并发症，特别是减少严重并发症和围手术期死亡的发生。
1 OSAHS的序列外科治疗
1952年日本Ikematsu开展了首例鼾症手术并取得良好效果。1979年Fujita开始OSAHS治疗的研究，1980年介绍悬雍垂腭咽成形术（uvulopalatopharyngoplasty, UPPP）。该手术方法引起了美国学者的关注，经Simmons等和Hernandez等的努力得以进一步推广。1985年Fujita报道未经选择的66例OSAHS患者的UPPP手术疗效， 76%的患者自觉嗜睡症状明显改善，94%的患者认为自己的鼾声减轻，但仅有50%的患者睡眠呼吸暂停频率指数下降50%；Fujita认为只要阻塞部位在口咽部，UPPP手术便能显著降低呼吸暂停指数。后来UPPP手术方法经过Fujita、Simmons、Faibanks、Dickson、Woodson、Friedman等的发展，形成了许多根据咽部不同情况进行不同类型的改良手术。国内学者也创用HUPPP、咽腔扩大手术、鼻咽下口扩大术等，对OSAHS治疗的研究做出了贡献。
随着研究的进一步深入开展，多平面的阻塞问题得到重视。随着治疗鼻腔阻塞性疾病手术的发展，对以鼻腔阻塞为主或同时存在鼻腔、咽腔两个平面阻塞者，可同时或分期解除鼻腔的阻塞性疾病。
无论是采取OSAHS的外科治疗，还是采用无创通气治疗，均应首先解除鼻腔的阻塞。UPPP手术对未经选择的OSAHS患者仅有50%左右的远期有效率，与舌咽平面和下咽部位的阻塞和狭窄有关，舌咽平面和下咽的治疗过程本身是一个阶段性和渐进性的过程，其外科治疗主要涉及手术切除、颌面外科、激光技术、射频消融等，目前已取得了可喜效果，应根据阻塞部位的确定选择。气管切开术是一个有效但是一般不被接受的方法，但作为特殊情况下的应用仍有必要，尚不能完全放弃。
1.1 鼻腔阻塞的外科治疗 鼻腔手术后虽然患者主观感觉鼻腔通气和睡眠质量得到明显改善，但睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea and hypopnea index, AHI）一般无明显下降。造成鼻腔阻塞的主要因素为鼻瓣区狭窄、慢性鼻-鼻窦炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲、中下鼻甲肥厚及鼻腔鼻窦肿瘤等。手术原则为改善和恢复鼻腔通气功能。常用术式有：各种形式的鼻瓣区成形手术、鼻中隔矫正术、中下鼻甲部分切除手术以及用于鼻腔鼻窦息肉、鼻窦炎等所致鼻阻塞的内镜手术等。射频、激光、微波技术都已应用于鼻腔鼻窦手术，使其达到微创化、无血或少出血和尽最大可能保留鼻腔黏膜组织［24］。
1.2 腭咽平面的外科治疗 腭咽平面的阻塞在OSAHS患者中最常见，可单独或合并其他平面的阻塞。单独腭咽平面的阻塞手术治疗效果良好，对年轻患者手术治疗为首选方案，可根据病情和具体情况选择手术方法。有UPPP术式及各种改良的UPPP术式、激光辅助的悬雍垂腭咽成形手术、射频技术和硬腭缩短术等。对年龄大、身体弱、全身情况差的患者可采用正压通气治疗。
1.3 舌咽平面的外科治疗 舌根舌体的肥厚、舌根淋巴组织的增生、舌根后坠和舌根肿瘤都可形成舌咽平面的软组织阻塞；全身疾病也可造成舌根舌体肥厚。因此，舌根舌体的外科基本技术可以分为缩小舌根舌体体积的舌根舌体减容技术和将舌根向前牵拉的舌根迁徙技术。
1.3.1 舌根舌体减容技术 （1）经口的舌根舌体部分切除手术，如Koopmann、Fujita、Li等报道的经口的激光辅助的舌根部分切除手术［5，6］，Mickelson等［7］、张庆泉等［8］报道的舌根正中切除手术和舌根侧缘前固定技术，彭玉成等［9］的舌根部分切除手术，Andsberg报道的舌根中线部分切除手术等都用基本相同的技术切除了部分舌根舌体，同时行UPPP手术，均取得良好的远期效果；（2）经颈前进路的舌根舌体部分切除术，对于舌根舌体异常肥大的患者，特别是由于垂体瘤等病变引起的舌根舌体肥大，简单的经口进路不能起到很好的缩小舌根舌体的作用。张庆泉等［10］、Mickelson 、Woodson等［7］对舌根舌体异常肥大而经口手术有困难的患者，行经颈前进路的舌根舌体部分切除手术联合UPPP手术，在重度的OSAHS患者取得良好的效果。舌根舌体手术的有效率与病例的选择关系较大，故应该严格掌握适应证。该手术易造成舌动脉等的损伤，引起出血、味觉下降及舌体运动障碍等并发症，把握手术切除的宽度和深度为手术要点［11］。手术后需密切注意观察呼吸变化，防止舌根舌体的肿胀而导致窒息，根据病情的需要行气管切开术；（3）射频舌根部减容技术, 其原理是利用等离子薄层和能量传递在低温下造成黏膜下组织的凝固坏死，获得切割及组织减容的效果。Powell等［12］、Fredman、Stuck等［13］、纪维刚、李正贤等分别报道射频舌根部减容技术，显示出其优越性，如操作程序简化、组织减容效果明显、保留舌的表面黏膜、治疗温度低、作用范围局限、对周围组织损伤极小、可多次进行、能对切割区域的小血管产生止血效果而避免出血等并发症。也有报道出现吞咽困难、舌下神经暂时性麻痹、舌根溃疡及舌根脓肿等并发症。有学者认为，反复的舌根舌体多点多次的射频消融，可能使舌根舌体形成较多的瘢痕，远期影响舌根舌体运动，有待进一步观察。
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