【关键词】 肺癌

　　在世界范围内，肺癌是发病率和死亡率最高的癌症，而非小细胞肺癌占肺癌总数的80%~85%，在这一部分病人中，65岁以上的超过50%；70岁以上的占30%~40%。据美国的一份流行病学资料证实，在发达国家诊断肺癌时的中位年龄男性69岁，女性67岁。需要引起关注的是最近10年肺癌的发病率及死亡率在50岁以下年龄组已经减少，而70岁以上的老年病人正在增加，随着社会人口的老龄化，不容置疑，这一部分病人将会在我们每一个肿瘤医生面前不断出现，我们将如何面对这样一个高龄、高发、难治的病人群体？是选择最佳支持治疗，不做化疗；还是第三代化疗药单药治疗或者第三代非铂类药的联合化疗？是选择以铂类药为基础的联合化疗还是新的生物治疗？老年肺癌的最佳治疗方式是什么？在以往的临床试验中缺少依据，以往的临床随机试验没有设计老年人与次老年人、年轻人的比较。因此，对每一个肿瘤医生而言，为老年人选择合适的治疗方案至关重要，因而具有挑战性。非常庆幸的是现在许多肿瘤医生和出版发行社都很重视这一课题，尤其是肺癌国际专家小组于2004年4月19~20日在意大利那不勒斯召开了一次会议，专门就老年非小细胞肺癌最佳治疗进行讨论。现结合其他文献资料分述如下。

　　1 肿瘤医学和老年医学、药代动力学的结合

　　老年人生理功能减弱，免疫机制降低，比年轻人对有害药物更易受伤害。不同个体，其医学年龄、生理年龄及器官的功能是不同的，要注意实际年龄与生理年龄的差异。老年医学用药评估图表比我们常用的化疗观察表更详细，更容易反映出药物之间的相互作用。通过老年医学评估提供的信息可帮助肿瘤医生根据老年人的年龄、预后因素做出个体化治疗的决定，帮助确认老年人生理功能下降的高危因素或对治疗药毒性的预测，选择治疗方案。

　　2 相关预后因素

　　有几项研究评价了老年非小细胞肺癌的预后因素。美国西部肿瘤内科组观察了2531例广泛期病人，认为年龄与预后有关，其他显著影响预后的因素是一般状况、性别和是否接受化疗。美国东部协作组分析了839例非小细胞肺癌，区别病人能否存活1年以上的特征是初治时PS=0，无骨转移，女性，无皮下转移，非大细胞型，体重减少<5%，无疼痛。无肝转移，年龄不是主要的预后因素。还有几项研究对5000例不能手术的肺癌进行了分析，相关因素有77条，包括年龄。年龄对晚期非小细胞肺癌的生存期无影响，对生存期最重要的影响因素是PS，病变范围和6个月内体重下降。尽管有这些观察资料，但在选择治疗时仍然要考虑年龄和治疗禁忌证。1980~1990年有几项观察描述了年龄对治疗的影响，提示老年人较少能够接受积极的治疗。Earle等收集了6308例65岁以上确诊时Ⅳ期的非小细胞肺癌，发现仅有21.5%的病人接受化疗，而且随着年龄增加接受化疗的人数减少。

　　所有这些研究提示，年龄对老年非小细胞肺癌是不利的因素，而治疗的决定应基于病人的PS，而不是年龄。在最近几年由于耐受性较好的第三代化疗药的应用，认为老年病人化疗，其治疗作用虚无缥缈的观点在世界上许多地区已接近尾声。意大利研究人员在1996~1997年单用长春瑞滨化疗和最佳支持治疗比较，单药组的疾病进展人数减少，化疗的疗效及耐受性支持研究者们继续进行探索。

　　3 单药化疗在老年病人中的作用

　　单药化疗是老年非小细胞肺癌病人最早通过评估的方法之一。在第三代化疗药物中，长春瑞滨（民诺滨）已在老年非小细胞肺癌病人中广泛研究使用。在老年晚期非小细胞肺癌的Ⅱ期研究中得到了5%~39%的有效率，中位生存期5~10个月，血液学及非血液学毒性的比率较低，随后在意大利老年肺癌研究组进行了Ⅲ期临床研究，证实了化疗在老年肺癌患者中疗效的真实性。吉西他滨是治疗非小细胞肺癌应用最广泛的药物之一，早在专为老年肺癌进行的Ⅱ期试验之前，已有很多回顾性分析证实，吉西他滨在青年及老年人中疗效无明显差别，最近几个专门观察老年肺癌的Ⅱ期研究也证实了该药的治疗作用（见表1），在70岁以上的老年病人中，吉西他滨（健择）的有效率是18%~38%，中位生存期6.8~9个月，普遍认为吉西他滨毒副反应小，病人容易耐受，只有2例出现了Ⅲ~Ⅳ毒性反应。紫杉类单药的疗效及耐受性也在临床试验中得到了证实。

　　表1 对老年晚期NSCLC患者进行单药化疗的选择性Ⅱ期试验（略）

　　注：W，周;NR,not reported，未报道；*老年或不适合患者

　　4 第三代非铂类化疗药联合化疗的作用

　　单药化疗有如此好的疗效和耐受性，两药联合研究随之进行，见表2。吉西他滨 长春瑞滨在老年病人中的Ⅱ期研究取得了18%~65%的有效率，中位生存时间7~10个月，1年生存率31%~37%。随后在意大利进行了MILESⅢ期试验，单药与联合化疗的比较，有698例病人随机分成单用吉西他滨或单用长春瑞滨及吉西他滨 长春瑞滨联合化疗的比较，联合组和单药组的有效率、生存率都没有明显的差异，生活质量相似，而毒性反应联合化疗组较单药组高。另一个SICOG Ⅲ期试验的结果与MILES不同，120例70岁以上ⅢB~Ⅳ期非小细胞肺癌，随机接受吉西他滨120mg/m2加长春瑞滨30mg/m2与单用长春瑞滨30mg/m2 d1,d8，d21天重复，最多6个周期，中位随访时间14个月。联合化疗的病人1年生存率增加，改善了症状。由于Ⅲ期试验结果的不一致性，第三代化疗药单药和联合化疗的比较还要进行。

　　5 铂类与第三代化疗药联合化疗的作用

　　在非小细胞肺癌的meta分析中，以顺铂为基础的化疗与支持治疗相比有微小的益处，生存期有统计学意义，以铂类为基础的化疗能够控制症状，改善生活质量，是现在晚期非小细胞肺癌标准的治疗方案。

　　但是，在对老年病人的Ⅲ期试验中没有得到预期的结果，顺铂联合用药具有显著的血液和非血液毒性，病人的PS下降，受益-危险比率下降，有几个以顺铂为基础化疗的回顾性分析显示，30天之内的死亡率明显增加，而且随着年龄的增加，死亡率增加。以顺铂为基础化疗的益处需要在老年人与次老年人的比较中证实。有几项回顾性分析的学者支持老年人用顺铂联合化疗，在他们的回顾性分析材料中，老年人与非老年人的有效率、生存期相同，毒性反应相似，生活质量无明显下降，由ECOG5592提供，共有574例参与试验，其中有86例是70岁以上的老年人，占15%，有2例80岁以上，所有病人PS 0~1，在<70岁与>70岁的年龄层的比较中，有效率没有明显差异（P=0.67），生存率也没有差异（P=0.27），但是，4度白细胞减少在>70岁的是42%，<70岁的是17%（P<0.01），妇女体重减少老年组是33%，次老年组是17%（P=0.06）。还有其他几项研究提示，以顺铂为基础的联合化疗，对老年人有非常大的毒性反应。在美国西南肿瘤内科组的SOG 9509试验比较了泰素（紫杉醇） 卡铂与长春瑞滨（民诺滨） 顺铂的化疗，以及SOG 9308试验，长春瑞滨 顺铂与单用长春瑞滨的比较，结果在70岁以上的老年人中用长春瑞滨 顺铂化疗后有46%放弃治疗，而在用泰素 卡铂化疗的病人中仅有16%放弃治疗。需要注意的是在这两项实验中，70岁以上的老年人仅占19%。总之很少有试验注意80岁以上老年肺癌化疗的结果，ECOG 1594试验在具体年龄组分析中仅仅只有9例80岁以上的老年人（占所有人数的<1%），这一组病人的疗效非常不好，有效率是0%，中位疾病进展时间2.2个月，中位生存时间4.2个月。见表3。

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