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| http://www.lunwenda.com 论文下载网 2008-05-18 浏览： 次 【打印论文】【收藏论文】 |
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随着对终末期肝病病理生理研究的深入，及对移植术中大血管阻断及开放引起血液流变学剧变、移植肝开放后的再灌注损伤对远隔器官影响的认识，循环支持、维护重要器官功能，维持内环境稳定已成为肝移植围术期管理的中心环节。由于围术期心血管系统的并发症是肝移植常见并发症和死亡原因之一，现本文结合文献及我院肝移植麻醉管理经验，就有关肝移植围术期循环支持和心肌保护的相关问题进行综述。
一、 终末期肝病的心血管状态
肝硬化是接受肝移植的各种终末期肝病，如：重型肝炎及肝癌的共同疾病基础。终末期肝硬化常合并有心血管失调，包括高血流动力学、门脉高压、门肺高压及肺分流增加和微循环障碍等[1,2]。
高血流动力学是终末期肝病患者最常见的循环紊乱，它以高心输出量、低循环阻力、正常偏低的或低血压为特征[3]。在肝硬化代偿期，高动力循环的表现并不明显。随着肝脏疾病的进一步发展，高血流动力学的特征与肝硬化的严重程度日趋显著。由于肝功能障碍，肝硬化患者交感神经张力增加，激活的交感神经通过增加心率、心肌收缩力对心输出量造成影响。众多文献已证实肝硬化患者交感神经系统、肾素－血管紧张素－醛固酮系统的活性增加，同时表明这类患者的有效循环血量减少[4,5]。一般认为，内脏小动脉的舒张是引起体循环阻力下降的主要原因，并导致了动脉血流和动脉压的降低。动物实验和临床研究则表明，一系列血管活性物质，如NO、ET、肿瘤坏死因子（TNF-α）等在其中扮演了重要角色[6,7，8]。由于机体自身具有代偿能力，低压刺激激活交感神经系统使心输出量、心率增加，因此终末期肝硬化患者通常能维持正常偏低的血压。
终末期肝病患者常合并肺血管调节失衡，并导致两种截然不同的肺部综合症：肝肺综合症和门肺高压[9]。肝肺综合症以肺内血管扩张为特征，当吸入空气时，肺泡-动脉氧分压差增大，并高于20mmHg。文献报道终末期肝病患者合并肺内血管扩张的比例高达13-47%，其中半数可导致低氧血症[10]。肝硬化性门肺高压是指在肝硬化门静脉高压的基础上合并肺动脉高压（portopulmonary hypertension），此时肺血管阻力升高。该类患者在肝移植术后常发生肺功能障碍，严重时引起右心衰，术后死亡率极高。目前肝硬化门脉高压患者引起肺部综合症的机制尚不完全清楚。有学者认为由于内脏血流超负荷，肠壁充血，内毒素及某些细胞因子释放进入循环引起门脉高压患者的高血流动力状态。高心输出量使肺循环发生变化，肺血流增多，肺血管壁的剪切应力增高。若肺血管存在正常的舒张功能，将不会引起综合症的发生。异常的肺部血管扩张则使肺血管阻力降低，导致肝肺综合症的出现。另一种情况，肺血管收缩及肺动脉内皮细胞和平滑肌细胞增殖引起肺血管重构均可使肺血管阻力增高，导致肺高压的发生。因此，终末期肝硬化患者由于肺血管张力的改变及肺血管重建，可合并肝肺综合症和门肺高压两种病变。而对即将接受肝移植治疗的终末期肝病患者而言，无论出现哪种病变，都是增加其死亡率的重要原因。
在肝硬化高动力循环的基础上终末期肝病患者常出现心肌的损害，使心脏舒张、收缩功能受损、部分病人出现传导功能障碍，其机制与β-肾上腺素能受体及其传导系统受损、细胞膜生理特性改变、心肌抑制因子及交感神经系统功能障碍有关[11,12，13，14]。
二、 肝移植围术期循环变化及支持
肝移植围术期循环变化剧烈，在手术进程的不同阶段各具特点。将肝移植分为无肝前期（病肝切除期）、无肝期、新肝期进行管理已成为共识。
1. 无肝前期
该期主要进行病肝的游离和松解。由于肝硬化常合并门静脉高压，多伴有广泛的侧枝循环，加上凝血功能障碍，术中出血是引起此期循环不稳定的最主要原因。因此只要保证有效血容量，不难维持循环稳定。其策略包括：手术开始后即纠正术前存在的低蛋白、贫血状态；及时补充术中丢失的血液；小剂量多巴胺 2-5ug/kg/min支持循环。多数研究已表明肝移植围术期持续应用小剂量多巴胺可改善心功能。另外，终末期肝病患者常合并有大量腹水，开腹后放腹水可导致不同程度的循环波动，此时可通过输注白蛋白、适当加快输液及辅以血管活性药来保持血流动力学稳定。
2. 无肝期
阻断下腔静脉是导致循环急剧变化最主要的原因，严重者心输出量可降低超过5O％[15]。同时，阻断后下肢及盆、腹腔脏器静脉压增高，失去有效灌注，特别是胃肠氧供失衡，可造成肠屏障损害。现认为无肝期可出现心肌抑制因子，且不能被有效清除，使心肌收缩减弱。循环的抑制在无肝早期表现突出，需通过血管活性药物，肾上腺素和去甲肾上腺素维持。无肝中、后期，由于机体可通过加快心率、收缩血管等代偿，多能使循环维持相对稳定。因此，无肝期循环支持策略包括：（1）血管活性药物支持；我院经验为：如果MAP显著下降，可给予去甲肾上腺素20μg静注，必要时可重复使用。也可给予少许升压药持续泵注维持血压。如多巴胺5~10μg/kg/min、去甲肾上腺素0.01~0.5μg/kg/min、肾上腺素0.01~0.5μg /kg/min。
（2）适度扩容；阻断后15分钟内快速补充血浆或红细胞400ml左右，维持CVP在2~4mmHg，但应注意避免液体负荷过重，以免血管开放后引起肺水肿。（3）体外静脉-静脉转流：采用静脉转流技术有利于维持循环稳定，适用于合并冠心病、肾功能不全、多次手术史，有广泛粘连的患者。
3. 新肝期
该期的特点是循环骤变。有文献报告供肝恢复血流后最初5min内，有8％ ～30％患者出现短暂性低血压，即再灌注综合征(PRS) 。预防再灌注综合征方法：（1）无肝期尽量将血气，电解质指标维持在正常范围；如任何时候，都应将钙离子和镁离子浓度应分别维持在1.0mmol/L和0.5 mmol/L以上。（2）纠正和预防低温；（3）在开放即刻或开放前1~2min即可给予去甲肾上腺素20~40μg和肾上腺素20~40μg，而不必等到血压下降30%以上。必要时可重复给药。一旦发生再灌注综合征，肾上腺素应用是首选方案，肾上腺素用量在20-500μg之间。
极少数患者由于吻合口出血、广泛的创面渗血而出现新肝期循环的不稳定。这时主要依靠快速大量输入血液及相关血制品（含凝血物质）来维持循环稳定，同时辅以血管活性药物支持。否则难以让患者安全度过手术关。
开放后肺高压是新肝期常见的循环变化。多数患者的肺动脉压在开放后15min将逐步降低，无需特别处理。少数病人，特别是术前合并肺高压病人，此期肺动脉压可显著增高，应及时治疗。我院用硝酸甘油（0.1-10ug/kg/min）和前列腺素（8-28ng/kg/min）经中心静脉持续泵注用药，取得一定成效[16]。一氧化氮（NO）是心肺血管中的一种新型信息传通体，有舒张血管、降低血压，抑制血管平滑肌增生和血小板黏附的重要生理作用，吸入NO治疗肺动脉高压选择性高，起效快，但应用于临床的最大特点是作用时间短暂，只有数秒钟，目前临床推荐剂量为10-80 ppm吸入。
三、 肝移植围术期的心肌损害
据报道，肝移植术后心绞痛和心肌梗塞的发生率达5．4％[17]。一般认为这与肝移植术后血液的高凝状态有关。但也有多项研究表明肝移植术中心肌酶学增高，提示围术期即已存在心肌的损伤。可能与以下几个原因有关：
1 、终末期肝病术前心肌损害 王爱鱼[18]对96例肝硬化患者尸解结果表明：其中39例有心肌损害，包括心肌间质水肿、点状出血、心肌纤维断裂、心肌坏死、心肌肥大等改变，提示终末期肝病的心肌损害发生率相当高。合并腹水及病情较重的肝硬化患者可出现心肌收缩和舒张功能不全，室壁肌僵度增加，心肌损伤已导致心功能下降。
2 、肝移植围术期心肌损害 主要发生在新肝早期，开放时心室前负荷急剧增加，血管活性药物的应用等可影响心肌的灌注和氧合，致氧供需失衡；开放后胃肠道淤积的酸性代谢产物、内毒素、炎性介质等大量进入体循环，这些物质造成的心肌损害十分明显，使心功能受到抑制，我们的研究和国内外文献证实了这些变化[19]。如果患者术前已合并心肌损害，则围术期这种损害更易加重。
四、 肝移植围术期心肌的保护措施
目前对肝移植围术期心肌的保护措施有限，尚无大样本、随机、对照的研究结果可循。以下几点可能有助于肝移植围术期心肌的保护：
1、首先维持围术期循环的稳定，特别是无肝期，尽量将血压维持在正常的低水平，以保证心肌的血流灌注。
2、提高手术技巧，缩短无肝期时间，减少毒性物质产生，从而减轻其对心肌的损害作用。
3、药物综合治疗：我院无肝期常规使用1，6-二磷酸果糖，以保护心肌，增加心肌的能量储备；术中持续应用微量硝酸甘油，改善冠脉血流，增加心肌氧供；适当应用β受体阻滞剂，以降低心率，特别是无肝期的心率；全程使用乌司他丁，减少炎症损伤。
4、有文章报道门静脉开放前放淤血有利于减少循环的变化，但临床操作有难度，而且应放多大量才能起效果并无标准，因此尚待研究。
总之，由于终末期肝病患者合并诸多的心血管失调，为肝移植围术期的管理带来了挑战。正确的容量管理，合理的使用血管活性药物和调节内环境至接近正常，是肝移植围术期循环支持的三大策略。但对心肌损害及保护的研究还刚起步，有待我们的进一步探索。
