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Ilizarov技术矫正手与前臂畸形的临床应用研究(1) |
| http://www.lunwenda.com 论文下载网 2008-07-01 浏览： 次 【打印论文】【收藏论文】 |
作者：秦泗河，郑学建，夏和桃，蔡刚，焦绍锋
【摘要】 ［目的］探讨用Ilizarov技术矫正手与前臂畸形的器械研制、手术方法与疗效。［方法］2例桡骨感染性大段缺损，伴肘、腕关节畸形，年龄11和12岁。3例手外伤后形成瘢痕挛缩畸形，其中手虎口挛缩1例；第2、3手指蹼挛缩1例；食指重度屈曲挛缩1例,年龄13～27岁。前臂缺损牵伸治疗应用标准的Ilizarov器械与技术，手的畸形矫正应用自行研制的微型骨外固定牵拉器，并进行了穿针布局和牵拉应力的测试，术后按要求缓慢旋转螺纹杆，使疤痕挛缩的组织产生持续的张力，缓慢矫正畸形，其中2例前臂缺损和1例指蹼挛缩者，结合实施了有限度的骨性与软组织手术。［结果］5例病人治疗结束后平均随访7个月，全部达到满意的矫形治疗效果，功能较术前获得明显改善，未出现并发症。［结论］应用Ilizarov技术修复前臂的残缺，矫正手的畸形，具有微创、简单、疗效确切的优点，不会产生严重的手术并发症。
【关键词】 前臂残缺； 手畸形； Ilizarov技术； 外科矫正
Ilizarov技术矫正下肢畸形和修复下肢残缺，已有很多文献报告。但修复前臂的残缺，矫正手的各种畸形和重建手的功能，除了Ilizarov英文原著有较详细介绍外［1］，近年来在上肢的应用主要是肱骨与前臂的矫形和延长文献［2～4］，缺少对手部畸形Ilizarov技术应用的系统临床研究报告。作者自2001～2006年9月共治疗5例前臂与手的畸形，现初步报告如下。
１ 一般临床资料
5例中男4例，女1例。年龄11～27岁。左上肢1例、右上肢4例。畸形类别和性质：桡骨化脓性感染致桡骨大部缺如，继发肘、腕关节严重畸形2例；右手外伤性虎口瘢痕挛缩1例；右手食指外伤后重度屈曲挛缩1例；手外伤后第1、2指蹼瘢痕挛缩1例，术前患肢及手的功能皆不同程度的障碍。
2 器械构型与穿针固定方法
矫正肘关节与前臂畸形的外固定牵伸器构型，与下肢膝—小腿部的构型基本相同［5］，但环的周经需根据前臂的直径相应缩小。凡跨越肘、腕关节固定的牵伸器，应在肘、腕关节部安装具有多向功能的关节铰链，以便于在轴向牵伸的同时，根据矫形需要调整牵伸方向。矫正手虎口、手指屈曲挛缩和指蹼间挛缩的牵伸器械，是作者根据病情需要、矫形要求，提出器械构型图，请北京骨外固定技术研究所协助制作而成。
穿针固定方法：根据畸形类型和矫形要求，将预先组装好的外固定矫形器安放前臂或手的相应部位穿针固定。全针的直径为2 mm，半针为2.5～3 mm，安装外固定牵伸器的基本原则是：跨越肘关节的固定器，在上臂区域一般穿半针，全针仅适应于前臂远段桡骨茎突部、尺骨鹰嘴、手的掌骨远段，其余再根据稳定矫形器的要求加穿半针控制。如此穿针布局不会贯穿肌肉和肌腱，不会误伤重要的血管、神经，术后缓慢牵拉矫正畸形的过程中不会干扰手的运动功能。外固定矫形器安装完毕后，适当旋转螺纹牵伸杆将弹簧压紧，如此，将会对需要牵伸的部位产生持续的推拉应力。由于上肢不参与负重，因此外固定器刚度不能过强，固定杆距皮肤的空间距离应>2 cm。
3 术后处理
上肢术后的器械管理原则、牵伸频率与下肢基本相同，但牵伸速度较下肢应缓慢，越靠手的远段牵伸速度越应缓慢，如手指的牵伸<0.3 mm/d，且每个病人不宜确定统一的牵伸速度，应视患肢局部对牵拉速度的反应而定。在牵拉过程中应注意测量牵拉力的方向，定期X线检查，必要时调整牵伸器关节铰链的位置，防止正常的关节发生牵拉性移位。牵拉的最终结果：必须达到矫形目标后才停止。在牵拉治疗过程中强调手的功能锻炼。
4 结果和疗效
本组5个病人治疗过程顺利，均未发生手术并发症，全部达到矫形要求的治疗效果，患者满意。由于本组患者都生活在外省、市农村，某些远期随访结果缺乏影像资料，只能通过信件和电话随访。
5 讨论
5.1 手术适应证
修复前臂的残缺和矫正手部的畸形同下肢的矫形具有相似的原理，必须遵循Ilizarov的张力—应力法则、规范的技术操作和术后管理［6，7］，上肢不刻意要求恢复长度和持重力线，但前臂的旋转运动尽可能保留，手的精细功能不允许产生干扰。因此，上肢和手的残缺畸形有无用Ilizarov技术治疗的指征，就是确定手术后能不能达到矫正畸形和改善功能的2个要求，如何避免不产生影响手功能的并发症。鉴于Ilizarov技术具有微创（大部分患者不需要实施皮肤切口）、可调节、可控制、有退路的优点，在手外科应该具有很广的适应证和良好的发展远景，目前的问题是手外科医生对此项技术还缺乏深入的了解和专业培训，没有形成学术推广的动力。
5.2 合理有限的配合开放性手术
Ilizarov在矫形外科当前的发展方向之一是，合理配合实施有限度的开放手术，包括软组织松解、手术中1次截骨矫形、截骨端有限度的应用内固定以及骨缺损处植骨等，如此可以显著缩短外固定矫形器配带时间，减少患者整个治疗恢复的周期。如本组１例１１岁的大段桡骨缺损的患者，在牵拉矫形达到要求后，2次手术实施桡骨上端与尺骨残端用短钢板固定，桡骨远截骨端用组合式外固定器固定。术后用石膏托维持肘、腕关节于功能位。
5.3 术后外固定矫形器的调整
对复杂的前臂畸形在牵伸矫形的过程中，应根据矫形需要在局麻下补穿钢针，调整外固定的构型而改变牵拉的方向。本组1例12岁男孩，感染性左桡骨大部缺损，腕关节发生严重桡偏弯曲畸形，术后先实施轴向牵伸使腕关节推移到尺骨茎突水平，再安装横向推拉装置，使远端的桡骨残端推拉到尺骨远端的中心并融合，如此满意的矫正了前臂畸形，恢复了前臂与腕关节的运动轴线。术后1年X线检查证明，术前已经接近消失的桡骨残端在应力的作用下，桡、腕关节出现了接近正常的骨性发育改变。
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