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小切口股内侧与髌旁内侧入路行全膝置换术的比较研究(1) |
| http://www.lunwenda.com 论文下载网 2008-10-03 浏览： 次 【打印论文】【收藏论文】 |
【摘要】 探讨经小切口股内侧肌入路行TKA的优点并与传统髌旁内侧入路的疗效进行比较。［方法］自2002年5月~2006年5月共收治行TKA56例60膝，其中采用小切口股内侧肌入路和传统髌旁内侧入路各28例30膝。分别对术后切口长度、疼痛度、引流出血量、手术前后Hb减少量、直腿抬高时间、术后住院天数、假体力线对位、术后6、12周、1年的活动度(ROM)及术后1年HSS评分进行比较分析。［结果］56例患者均获得随访，随访1～15年（平均132个月）。两组除各有1例胫骨假体对位不良外，其余均获得准确的力线对位。 微创组，平均切口113 cm，VAS评分平均276分，平均引流出血量968 ml、术后Hb平均减少255 g，直腿抬高平均38 d，术后平均住院86 d，术后6、12周的ROM分别为107°、117°；传统组，平均切口206 cm，VAS评分平均38分，平均引流出血量2763 ml、术后Hb平均减少325 g，直腿抬高平均58 d，术后平均住院121 d，术后6、12周的ROM分别为98°、108°。以上各观察指标的手术疗效比较,经统计学分析显示差异有显著性意义(P<001)。微创组术后1年的ROM及HSS评分为121°和95分相对于传统组的118°和94分差异无显著性意义（P>005）。［结论］经微创中股入路行全膝置换术，术后膝关节功能恢复快，早期疗效满意。
【关键词】 全膝置换 膝关节 小切口股内侧肌入路
Abstract ［Objective］To compare clinical results of the mini midvastus approach with the traditional medial parapatellar approach for totall knee arthroplasty and to evaluate their advantages ［Methods］Sixty total knee arthroplasty(56 patients )have been freated during May 2002 to May 2006, 28 patients(30 knee) were underwent TKA using either mini midvastus approach or traditional medial parapatellar approachTwo groups were compared according to skin incision length ,postoperative pain score ,total amount of drains , postoperative amount of decreasing Hb,active straight-leg raise time, postoperative length of stay ,radiographic alignment of all the components, postoperative range of motion at 6 weeks and 12 weeks and 1 year, postoperative HSS score at 1 year ［Results］All the patients were followed from 1 to 15 year (mean, 132 months)Position of all the components was normal in all patients except one case with abnormal position of tibial prosthesis in both groups In the MIS group,the average skin incision length was 113 cm, average visual analog pain scale was 276 score,while the control group was 206 cm and 38 scoreIn the MIS group,the total amount of drains was 968 ml, postoperative amount of decreasing Hb was 225 g, while the control group was 2763 ml and 325 g In the MIS group, active straight-leg raise time was 38 days, postoperative length of stay was 86 days, while the control group was 58 days and 121 days In the MIS group,the mean ROM at 6 weeks postoperatively was 107°and 117°at 12 weeks, while the control group was 98°and 108° The differences between each factor group and operative results were significant (P<001) In the MIS group,the mean ROM at1year postoperatively was 121°, HSS score at 1 year was 95 score, while the control group was 118°and 94 score There was no significant difference(P＞005)［Conclusion］The mini midvastus approach wis associated with a more rapid functional recovery and a more satisfactory shortterm result
Key words：totall knee arthroplasty;knee joint;mini midvastus approach近年来，由于人口老龄化，膝关节骨关节炎的发病率日益增多，严重影响了老年患者的生活质量。人工全膝关节置换术(toall knee arthroplasty，TKA)是目前治疗这一疾病的有效方法，其长期疗效令人满意〔1〕,然而传统的TKA也存在手术切口长、创伤大、出血多、术中需要翻转髌骨、术后疼痛严重、功能恢复慢及康复时间长等缺点〔2〕，这些缺点严重影响了早期的疗效。自从20世纪90年代早期，微创单髁置换技术应用以来（Minimally invasive surgey,MIS），MISTKA的临床应用已取得初步疗效，与传统大切口相比，小切口具有创伤小、出血少、疼痛轻、康复快等优点。本文对本科60膝分别采用经小切口股内侧肌入路和传统髌旁内侧入路行TKA的疗效与比较研究。
1资料与方法
11一般资料
本科自2002年5月~2006年5月共收治56例60膝，其中采用小切口股内侧肌入路行MISTKA和传统髌旁内侧入路行TKA各28例30膝。MIS组中，男10例，女18例；平均671岁（53~84岁）,体重指数(BMI)平均259（192~294）,术前膝关节伸屈范围平均918°(80°~120°)，内翻(1°~10°)25膝，外翻(1°~9°)5膝，术前HSS评分平均453分（38~61分）；而传统组中，男12例，女16例；平均658岁（39~78岁），BMI平均256（181~296），术前膝关节伸屈范围平均919°(80°~115°)，内翻(2°~10°)24膝，外翻 (2°~10°)6膝，术前HSS评分平均459分，两组病例术前均能主动直腿抬高。所有患肢术前均行站立位全长X线片检查，以测量下肢力线。
12MIS手术指征
（1）站立位膝关节前后位X线片上测量的内翻畸形≤10°，外翻畸形≤15°，屈曲畸形≤20°；（2）排除感染性关节炎、骨质疏松及过度肥胖者；（3）股骨两髁宽度男＜75 cm，女＜70 cm，InsallSalvati比值≥06，BMI＜30，活动度≥80°；（4）膝关节无手术史（微创半月板切除术除外）；（5）皮肤切口区无瘢痕、伸膝装置无粘连，皮肤无萎缩、无溃疡及长期服用激素史，但不排除糖尿病皮肤。
13主要观察指标切口长度、疼痛度、引流出血量、输血量、术后直腿抬高时间、手术前后Hb减少量、术后住院天数，6、12周、1年的ROM、假体力线对位情况及术后1年HSS评分。
14手术方法
141MIS组
采用经股内侧肌入路（图1、2），沿髌骨内侧1／3做一直切口，长85～125 cm。远至关节间隙远侧的3 cm处（在胫骨结节内缘5 mm），近至髌骨上缘的近侧3 cm处，在距髌骨内侧缘1 cm处沿髌骨缘弧形切开内侧支持带，向近端延伸至髌骨上极2 cm处到达髌骨内上角，沿肌纤维方向从正中切开股内侧肌斜头（vastus medialis obliquus,VMO）2 cm，使膝关节能屈曲达70°～90°为宜，髌骨向外推移但不翻转即能显露膝关节。
142传统组
采用髌旁内侧入路（图1、3），沿膝关节前正中做一长约18～25 cm直切口，远至胫骨结节以远的2～4 cm，近至髌骨近侧的5～10 cm处。沿髌骨内侧缘切开内侧支持带，向远侧延伸至胫骨结节的内侧缘，向近侧沿股四头肌腱内1／3处纵形切开5～10 cm，置髌骨膝关节屈曲位可以翻转，显露膝关节。
股骨侧截骨，两组均选用髓内定位系统，使用前参照截骨，旋转力线参照通髁线，在后髁缺损的患者参照Whiteside和Arima线，截骨时保持外翻6°，外旋3°，但在外翻膝中参照6°～8°的截骨，内翻膝参照4°～5°的截骨；胫骨侧截骨，两组均选用髓外定位系统，垂直于胫骨解剖轴截骨，并有4°的后倾。两组均在必要时做软组织及侧副韧带的松解，保证术后软组织平衡，均采用屈曲间隙技术，并在术中予以髌骨缘去神经化，同时关节囊内注射镇痛剂“鸡尾酒”（配方：凯粉、耐乐品、吗啡及去甲肾上腺素）。常规放置负压引流管1根。两组患者均使用GenesisⅡ型假体设计（Smith and Nephew，USA），骨水泥固定。所有患者均未行髌骨置换。
15术后处理
术后第1 d复查Hb，若Hb＜100 g/L，则常规给予输血。48 h后拔除引流管。两组患者舒普深预防感染始于术前6 h，并持续至术后24～48 h。膝关节功能锻炼按个体化原则予以指导：传统组早期以被动伸屈活动患膝为主，辅以股四头肌等长收缩和主动伸屈锻炼为辅；而MIS组早期则以主动和被动关节活动为主，术后CPM机从第3 d开始，起始角度为40°～50°，每天锻炼2 h，并逐日增加10°，直至90°时出院。MIS组术后第4～5 d鼓励患者扶双拐或单拐下地行走，进行步态及本体感觉平衡的训练。出院前摄患膝正、侧位X线片，分别测量股骨角、胫骨角、胫骨平台后倾角及手术前后关节线高度差的改变。两组患者术前、术后各观察指标的记录和测量均由一人专门负责。
16评定及统计方法
假体力线在±2°偏差范围内为正常；正位X线片上，股骨假体外翻角度为4°～7°，胫骨假体位于中立位；侧位片上，股骨假体应和股骨长轴相平行，假体前缘应和股骨前缘皮质平齐，胫骨假体应和胫骨长轴相垂直，假体后倾角小于10°，手术前后关节线高度差的改变≤8 mm为佳。术后疼痛度按视觉模拟评分法（visual analog scale，VAS）评价；膝关节功能按HSS评分标准评定。采用SAS软件进行统计资料分析，计量资料进行成组设计行t检验，P=005。P>005为差异无显著性意义，P<001为差异有显著性意义。
2结果
本组56例患者均获得随访，随访1～15年，平均132个月。MIS组30膝，传统组30膝，两组术前在性别、年龄、BMI、活动度、膝关节畸形及HSS评分等方面没有统计学差异（P均>005）。MIS组切口长度平均113 cm（85~14 cm），传统组为206 cm（15~25 cm），差异具有显著性意义（P<0001）;术后第1 d VAS评分，MIS组平均276分（12~4分），显著低于传统组的38分（24~51分）（P<0001）;引流出血量, MIS组平均为968 ml相对于传统组的2763 ml，差异具有显著性意义（P<0001）; MIS组除1例双膝同期置换者需输血400 ml以外，其余患者包括一例同期双膝置换者均未输血，在未输血的状况下， 血常规检查显示Hb平均减少255 g（10~55 g）/L，而传统组给予输血200~1 600 ml，平均输血603 ml后， Hb平均减少325 g（21~75 g）/L，差异具有显著性意义（P<005）；术后开始主动直腿抬高时间，在MIS组平均38 d（1~8 d）明显早于传统组的58 d（4~9 d）（P<0001），并有2例患者在行MISTKA后，当天即能主动直腿抬高；MIS组术后平均住院86 d（6~14 d）也明显短于传统组的121 d（5~18 d），差异具有显著性意义（P<0001）；MIS组术后能获得更快的伸屈活动范围（ROM），6周及12周的平均ROM分别为107°（95°~118°）和117°（108°~128°），显著大于传统组的98°(85°~115°)和108°(94°~125°) （P<0001和P<0001）；术后1年，MIS组平均ROM为121°（112°~135°），而传统组为118°（98°~130°），差异无统计学意义（P>005）。术后1年HSS评分在MIS组平均95分（92~98分），传统组为94分（87~98分），差异无显著性意义（P>005）。两组术后股骨角、胫骨平台后倾角及关节线高度差在正常范围的均各有30膝，胫骨角各有29膝，各有1例胫骨角偏离正常范围（图4~8）。图4、5患者,女, 63岁,左膝重症骨性关节炎,内侧关节间隙变窄,边缘增生硬化,大量骨赘形成, 内翻畸形,关节屈伸明显受限, 疼痛进行性加剧, 行走困难, HSS评分34分，保守治疗无效图6、7MISTKA术后12周,人工假体力线位置正常, 内翻畸形纠正, 关节屈度大于110°图8术后皮肤切口
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